Nome

Cognome

Luogo e Data di nascita

Codice Fiscale

Specificare se
Libero professionistaDipendenteConvenzionatoPrivo di occupazione

Professione
Oculista

Reclutato tramite sponsor*

Ente di Appartenenza

Ordine, Collegio o Associazione professionale e N. Iscrizione

Tel./Cell.

Email

Indirizzo (Via, Cap, Città, Provincia)

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs.196/2003 sulla privacy

*Per reclutamento diretto si intende aver ricevuto un contributo per la partecipazione all’evento o un contributo per le spese logistiche sostenute per il viaggio. Nell’eventualità indicare nome sponsor e compilare la dichiarazione invito in segreteria.