Nome

    Cognome

    Luogo e Data di nascita

    Codice Fiscale

    Specificare se
    Libero professionistaDipendenteConvenzionatoPrivo di occupazione

    Professione
    Oculista

    Reclutato tramite sponsor*

    Ente di Appartenenza

    Ordine, Collegio o Associazione professionale e N. Iscrizione

    Tel./Cell.

    Email

    Indirizzo (Via, Cap, Città, Provincia)

    Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs.196/2003 sulla privacy

    *Per reclutamento diretto si intende aver ricevuto un contributo per la partecipazione all’evento o un contributo per le spese logistiche sostenute per il viaggio. Nell’eventualità indicare nome sponsor e compilare la dichiarazione invito in segreteria.